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 本文系【医学东说念主物周刊】原创顶级伦理片，如需转载请添加文末微信。 全文5736字，阅读时长约25分钟。  ▲清华学堂 上个月，一位河北的患者因慢性胰腺炎急性发作，被动切转至清华大学附庸北京清华长庚病院（以下简称“清华长庚病院”）救治。影像学查验发现，该患者因结石窒碍了胰管，导致胰液引流不畅，时隔一年，急性胰腺炎再次“汹汹来袭”。 而这一次，胰管结石堵塞了主胰管，面对导丝难以越过的结石，清华长庚病院消化内科兼内镜中心主任黄永辉松懈决定为其进行经口胰管镜激光碎石休养，通过经口胰管镜，精确找到了高密度结石所在位置，激光将结石击碎至粉末状随胰液排出，幸免了后续需要反复体外震波碎石、ERCP取石等操作。 这项在清华长庚病院首开先河的本事，填补了病院之前在慢性胰腺炎消失胰管结石患者内镜休养鸿沟的空缺。而关于黄永辉而言，这类的本事创新在他几十年的消化内镜医师生活中，已稀松闲居。 作家 | 东说念主物君 01 编削延革半个世纪的术式 近些年来，在国度所倡导的“内科外科化，外科微创化”大潮下，消化内镜本事得到迅猛发展。内镜从开始只是消化病学的一种用具的“打辅”扮装，到当今越来越多地走向台前，逐渐升格为一门零丁学科，成为“内科外科化”的典型代表。我国的消化内镜本事，从最早时候在西洋、日本等发达国度背面跟跑，到或者在20年前运行基本竣事了并跑，再到如今在某些鸿沟已竣事了领跑。 深耕临床探索与议论近20个岁首的黄永辉，获得了一系列凸起的后果，其中绝顶首要的极少是关于“超等微创”本事的试验与探索。这一理念最早由中华医学会消化内镜分会现任主委令狐恩强教学建议，是我国消化内镜东说念主对世界的一大表面孝顺，世界内镜组织（WEO）为此还专诚诞生了“超等微创学组”。  ▲清华大学附庸北京清华长庚病院消化内科主任/内镜中心主任 黄永辉 超等微创是指在去除消化说念早期肿瘤的同期又不编削东说念主体的剖解学结构，或是在调养疾病后又使得东说念主体的剖解学结构复原如初。这与传统外科手术的器官切除存在分手，尽管当今外科不错通过腹腔镜本事，竣事微创化的器官切除，但还够不上超等微创的进程。 近几年来，跟着消化内镜本事的快速发展，在胆胰内镜鸿沟出生了繁密的超等微创本事，其中黄永辉团队建议的“内镜下乳头成型术（ECPP）”的理念，关于ERCP下胆总管取石手术的本事翻新与提高产生了深刻的影响。ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是将内镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头投入胆管、胰管进行造影非常他诊疗操作。ERCP从开始的会诊到自后在休养鸿沟大放异彩，目前如故成为了内镜下休养胆胰疾病的主要技能之一。 从1974年，日本及德国粹者接踵报说念内镜下十二指肠括约肌切开术（EST）休养胆总管结石运行，休养性ERCP本事已整整走了半个世纪。在这半个世纪的时辰里，尽管ERCP本事算得上胆总管结石的休养方面一项很首要的微创手术，但还莫得达到超等微创的进程。当今一位熟练消化内镜的医师，完成一例ERCP下的胆总管取石手术可能仅需15-30分钟的时辰，但不得不濒临的问题是EST对十二指肠乳头的结构及括约肌功能均产生了一定进程的蹧蹋。 介于胆胰管启齿位置的十二指肠乳头是一个绝顶首要的结构，其除了不错调理胆汁的分泌、胆囊的排泄，还有一项首邀功能即是樊篱作用。如果这一结构被蹧蹋，就可能导致肠液、食品残渣等返至胆囊中，一朝排不出来则会形成新的结石或梗阻。“这让咱们不禁猜测，有莫得可能在作念完胆说念取石手术后，即刻栽培十二指肠乳头这一首要结构。”黄永辉说。 02 前沿探索的脚步不休歇 带着这么的想考，黄永辉带领团队从2018年运行了一项新的探索和尝试。本着超等微创的理念，他们在ERCP胆总管取石手术后，即刻对十二指肠乳头进行内镜下的加固，使其结构和功能得以复原如初。这项被如今称为“内镜下乳头成型术（ECPP）”的本事由黄永辉团队在全球开始建议，并已写入中国消化内镜名词辞书。 “内镜下乳头成型术（ECPP）”的理念，编削了ERCP出现以来学者只可蹧蹋Oddi括约肌功能和结构的情况，达到灵验栽培的同期，缩短了EST术后复发性胆管结石的发生率。在昔时7年的议论探索中，黄永辉团队发现这一术式不错使得十二指肠乳头的结构和功能基本得到弥漫复原，从而大大缩短远期的结石复发率。 除此以外，黄永辉团队还有一项首要发现，即ECPP除了能保护十二指肠乳头的结构和功能、缩短结石的发生率，同期还使得胆说念内的菌群微生态得到一定进程的保护。而当十二指肠乳头大开后，原先里面的各式细菌可能会移位至胆说念中，这亦然酿成后期结石复发的首要身分之一。 黄永辉团队这项从“0”到“1” 的创新，使得ERCP下的胆总管取石成为真确真义真义上的一项超等微创手术。如今这项本事在寰宇范围内得到了一众众人的认同，不单是是消化内科医师，甚而一些肝胆外科的医师也运行援用该本事。“ 消化内科的外科化是学科上前发展势必要走的路。在这个经过中，要全面贯彻超等微创的理念，将其更好地应用于临床试验中，并陆续拓荒更多新的术式。”黄永辉暗示。 黄永辉团队在消化内镜鸿沟所作念的引颈性创新远不啻于此顶级伦理片，另一项他们在全球开始建议的办法是“肠内延长型胆说念支架”。关于那些如故失去手术契机的肝癌、胆管癌、胰腺癌等恶性肿瘤患者，不错通过内镜下胆管引流术，来休养以窒碍性黄疸为主要症状的胆管窒碍。  ▲黄永辉教学手术画面 之前的胆说念支架放手位置基本皆在十二指肠乳头启齿处，由于支架是撑握在十二指肠括约肌的陡立两头，导致括约肌的樊篱功能被冲破。这种情况下，由于进食时十二指肠压力升高，肠液容易倒流至胆说念。这就是为什么近似胰腺癌引起的梗阻性黄疸，一般在胆说念支架放手三个月后必堵的原因。患者因此要闲居去病院进行再处理，绝顶晦气。 为了料理这一历久困扰患者的问题，黄永辉猜测是否不错将支架在原先的基础上再延长15-20cm，使得支架不错放在接近小肠的位置，凭据流膂力学旨趣，这么的话肠液返流的情况就会大大减少。基于这么一个想路，黄永辉团队研发出了“肠内延长型胆说念支架”，不错放手在十二指肠和空肠的接壤处，这么就能够大大延长支架的通顺期，部分患者在放手肠内延长型胆说念支架后甚而一年皆无用去管。 来到清华长庚病院后，黄永辉发现这里的胆说念疾病患者许多，尤其是肝移植手术后，约有20%的患者可能会出现一些胆说念并发症，如在胆管吻合处出现的短促，这也恰是胆管支架引流绝顶首要的允洽症之一，此时若遴选肠内延长型胆说念支架，一般可使胆说念通顺期达到一年以上，甚而两三年皆可能竣事“流畅无阻”。 03 内镜休养鸿沟的全所在创新 黄永辉对内镜鸿沟的创新远不啻于ERCP鸿沟，其关于消化说念早癌ESD（内镜下黏膜下剥离术）、EUS（超声内镜）的诊疗均有着我方的想索。如大面积食管癌（高出3/4环周）ESD术后虽保留了食管的好意思满性，大大减低了食管切除术后吻合口瘘、吻合口短促给患者带来的晦气，但却带来了术后食管短促发生率高（90%-100%）这一生界级难题。 传统的ESD术后食管短促休养决议包括球囊彭胀、探条彭胀、金属支架置入等样貌。联系词，多年的临床试验标明，这些样貌存在着需反复休养（彭胀后再短促），甚而穿孔、瘘、养分不良等流毒。这些不仅严重影响了患者的生活质料，加多了其样貌做事，还带来了医疗本钱的陆续高潮。一个偶然的契机，黄永辉阅读到激素影响创面愈合的一派论文，这让他一霎有了一个想考“如果在ESD术后创面上局部应用激素，减速创面愈合的速率，是否能够防护瘢痕形成索酿成的短促呢？” 经过反复探索、前期教师的准备之后，黄永辉团队自主研发了ESD术后口服“激素集会凝胶”复合物缩小创面瘢痕愈合、防护大面积食管癌ESD术后短促的休养样貌，数百位患者因此获益。临床议论证据，与传统决议比拟，激素凝胶安全性更高，何况在术后感染、低钾血症、穿孔、ESD术后出血、心律失常等的发生率上均明白缩短。由此可见，“激素凝胶”通过减少创面瘢痕形成，可灵验防护ESD术后食管短促，非常是关于那些乐龄患者。弃取该休养样貌，患者在术后可弥漫正常进食，在见效切除病变、透澈调养早期食管癌的基础上，缩短出血、穿孔、瘘等并发症的发生率，权臣缩短了患者的创伤进程，在提高患者生活质料的同期缩短医疗本钱。  近期，有两位严重吞咽艰巨、不可进食流食，疑为肿瘤，屡次在外院查验却历久无法确诊的患者，乞助到了黄永辉的门诊。黄永辉详备盘问了患者的病史、转头影像辛苦后，合计肿瘤仍是开始需要计议的问题，活检取不到可能是由于病变来源于食管黏膜基层（位置深，单纯内镜活检无法到达，故屡次活检均未取到肿瘤组织）。成例活检无法竣事，超声内镜携带下细针穿刺固然有可能取到组织，但组织过小（发丝样粗细或幻灭细胞碎屑），不可得志后续免疫组化、基因筛查等所需。 然则，莫得病判辨诊，即使影像学高度怀疑，患者也无法确诊肿瘤，从而无法进行后续的放疗、化疗、手术等。因此，如何获得鼎沸的病理组织学标本，成了亟待料理的难题。何况，目前国表里内镜界尚无熟习的模范可供鉴戒。 夏娃的诱惑对此，黄永辉创新性地利用内镜下纯原本事，鉴戒POEM（经口内镜下肌切开术）休养贲门失弛缓的技巧，在短促病变的隔邻正常粘膜处大开一个“纯正”，沿着纯正潜行至病变的深处，尽然看到了“归隐深藏”的肿瘤组织，取到了多块鼎沸的组织样本（内镜活检标本大小，小米粒样），确诊了疾病后，两位患者均见效转入后续肿瘤休养。 除此以外，黄永辉在内镜下黏膜下肿物挖除，部分胆囊结石的内镜下休养，超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流，包裹性坏死的内镜下休养，胃肠改说念术后（Whipple或Roux-en-Y）患者的ERCP手术等方面，亦有着我方特有的观点和本事创新，料理了大批临床上的疑难问题。 04 临床迸发出的想维火花 “临床上患者的具体需求，衔尾个东说念主的想考，去作念一些创新，最好是原创。” 黄永辉强调医师要有一对擅于发现的眼睛，他们许多的发明创新恰是来自对临床的细腻不雅察以及患者需求的深入了解。统统的起点在于，如何使患者达到最好的休养效果，尽可能减少一些近期或远期的并发症。 黄永辉回忆起10多年前让他印象非常深的一个案例，其时他的学生常虹接诊了一位患者，怀疑是胆总管结石，却老是在ERCP插管取石时出现出血的情况。黄永辉了解后判断这种情况或者率不是结石，而是高度白质化的肿瘤——一个直视下的明晰图像，成为了精确会诊的要道。 其时还莫得胆说念镜直视系统，无法直达胆说念里面进行不雅察。为此黄永辉苦想冥想了一整晚，第二天早上醒来一霎猜测一个好意思妙的模范，将子镜（细极少的普通内镜）投入说念十二指肠后，在十二指肠与胆说念间的迤逦处预置一个牵引安装，通过内镜翻转，轻轻牵拉便可投入胆说念。当这么一个看似不起眼的小安装顺利抵达指定位置时，一个宽敞的肿瘤出当今医师们咫尺。如斯，用普通的超细胃镜就不错作念到与自后的胆说念镜相似的功能，从而竣事对疾病精确会诊与休养。  在临床做事中随时要有想考的首要性，这种基于为患者料理问题的积极想考，常会在不经意间迸发出创新的火花，这么的想维深刻地影响着黄永辉带教的学生和团队，让零丁想考、擅于发现的风俗刻在了这些医者们的奇迹生活中。 这些年来，黄永辉带领团队完成的发明专利以及实用新式专利达二三十项，并竣事了高达三成傍边的超高临床鼎新率。他频频赞好意思于清华长庚浓厚的创新氛围与蹧跶的创新泥土，这为他的团队在将来竣事握续创新提供了最好的培养基。黄永辉关于如今清华鉴戒北好意思高校临床医学MD的培养形状的稀奇医者型名堂（“4+4”）或是称之为“医学科学家”的形状很认同。在他看来，前4年在生物医学工程、材料学等基础学科的学习，后4年转入临床医学，有意于培养医学生全面的学问体系架构，这对他们以后在临床议论鸿沟的创新探索有着绝顶积极的真义真义。 05 真义的医学传承 如今手脚在消化内镜鸿沟卓有影响力的著明众人，黄永辉当初走上医学这条路，却更像是不测间的偶入。15岁便参加高考的黄永辉，在阿谁还懵懂的年级，和许多年青东说念主一样，对我方将来要作念什么相同感到阴晦。而母亲其时在志愿上给黄永辉填写的全是医学院校，原因是黄永辉舅舅是其时华西医科大学的著明教学、消化学科首创东说念主之一，一直但愿能有一个外甥秉承他的衣钵。 母亲的安排在无顽强中暗合了黄永辉的兴趣，本科毕业后，对医学的兴趣日渐浓厚的他，又接着录取了华西医科大学的硕士议论生，主攻主义即是消化内镜，未必这即是最好的医学传承。 而在黄永辉看来，与其说是传承，莫不如说是内源性的一种风俗，一种关于专科历久不渝追求的本能。他合计任何一个东说念主要想成为别称优秀的医师，必须经过千锤百真金不怕火的经过，这其中包括关于专科鸿沟高精尖本事的好学苦练，以及历久保握一颗关于未知未解难题开拓进步的心。 关于内镜本事鸿沟的钻研，ERCP本事无疑是最具代表性的，因其高难度统统及风险性，时于本日仍被业内称为“消化内镜王冠上的明珠”。回忆起1999年随从有着“香港内窥镜之父”之称的钟尚志教学学习ERCP的休养性操作时，黄永辉说：“因为那时候罗致培训的国表里学员繁密，全球着实皆是抢着去学，不放过任何一个训练的契机。看着憨厚台上的操作嗅觉我方会了，比及我方上手操作时却又是很艰巨。每天晚上躺在床上就在想考，有哪些操作上我方再更正些就好了。” // 黄永辉教学谈“超等微创” 但也恰是这段笨重的学习资格，真确培养了黄永辉关于本事的诚心诚意以及不畏艰巨的韧性。他频频把这些年来的临床教学总结及想考，倾囊相授给他的团队，但愿年青医师们能有更多的创新想维以及对前沿本事鸿沟好学不倦的探索精神——这种历久追求稀奇的精神，正契合了清华的气质，必将得到更好的传承与阐扬。 如今，黄永辉在清华长庚病院鼓动了消化中心的多项创新，填补了一系列空缺。预测将来，他但愿能在清华长庚病院消化内科既往如故搭建的诸多优秀专科基础上，适合消化内科外科化的大趋势，陆续精进，用黄永辉的话来讲，“最要道的是要有我方的绝活”，恰是这种对本事稀奇的不懈追求，鼓动着医学的握续开拓进步，并源源不竭地为护佑东说念主类健康提供着能源。 E东说念主物柬帖  黄永辉 | 主任医师、教学、博士生导师 清华大学附庸北京清华长庚病院消化内科主任/内镜中心主任 中华医学会消化内镜学分会常委 中华医学会北京分会消化内镜学分会副主委、ERCP学组副组长 中国议论型病院学会消化内镜分子影像专委会副主委 中国医师协会消化医师分会胰胆疾病专委会副主委 中国医师协会内镜医师分会及消化内镜医师专委会常委 中国抗癌协会肿瘤内镜专委会常委 国度消化说念早癌防治中心定约常务理事 责编 | 周 韵校对 | 赵 越
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